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アンケートにご協力いただいた方の中から、抽選で１，０００名様に＼ゆるキャラ日本一！／『くまモン』オリジナル絆創膏プレゼントいたします！！

※プレゼントは、いずれか一つ、色はお選びいただけません。

※抽選でプレゼントをお送りするため、お名前やご住所を入力する欄がございます。

※抽選対象にはなりませんが、匿名でもアンケートを受け付けています。

※今回お預かりする個人情報は、当選の際のプレゼント配送が目的であり、それをもとに
　 ダイレクトメールなどの配送をすることはございません。

※アンケート内容は、女性を対象とした質問が中心です。

※匿名希望の方は、お名前や住所等は入力いただかなくて大丈夫です。
　 その際、抽選対象からは外れますのでご了承ください。

▼アンケートにお答えください。

Ｑ１．
リバテープ製薬の化粧品を知っていますか？（複数回答可）

Ｑ２．
化粧品やスキンケア商品を通信販売で購入したことがありますか？

Ｑ３．
「Ｑ２」で「ある」と答えられた方は、なぜ、通信販売を利用されたのですか？
（複数回答可。Ｑ２で「ない」と答えられた方は回答不要です）

Ｑ４．
通信販売であってほしいサービスは何ですか？（３つまで）

Ｑ５．
お肌の悩みを教えてください。（複数回答可）

Ｑ６．
リバテープ製薬は「馬」由来成分の化粧品を販売しています。
どの「馬」由来の成分に一番興味を持ちますか？（１つのみ）

Ｑ７．
「Ｑ６」でお答えいただいた成分を使って開発してほしい商品は何ですか？
（複数回答可。Ｑ６で「興味を持たない」と答えられた方は回答不要です）

ご協力ありがとうございました。

 

▼お客様情報をご入力ください。

※匿名希望の方は、お名前や住所等は入力いただかなくて大丈夫です。
　 その際、抽選対象からは外れますのでご了承ください。

お名前 （姓） 　 （名）
【例】（姓）製薬　（名）花子
フリガナ （姓） 　 （名）
【例】（姓）セイヤク　（名）ハナコ
郵便番号
【例】8610136（ハイフンは不要）
住所（都道府県） 選択してください
住所（市町村）
【例】熊本市植木町岩野
住所（番地）
【例】45
住所（マンション名・部屋番号）
【例】リバテープマンション301
電話番号
【例】0962720691（ハイフンは不要）
※固定電話がない場合は携帯番号を入力してください。
メールアドレス
※必須
【例】info@libatape.jp
性別
※必須
年代
※必須
肌質
※必須

現在、ご使用しているスキンケアアイテムについてお答えください。
（該当するもの全てにチェック）

化粧落とし・クレンジング

洗顔

補水・保湿アイテム

 

ご協力ありがとうございました。
当選者の発表は、プレゼントの発送をもってかえさせていただきます。

お電話でのご注文は0120-199-845　9：00〜20：00（平日）／9：00〜17：00（土・日・祝日）
〒861-0136 熊本県熊本市北区植木町岩野45 TEL.096-272-0631 FAX.096-275-1000