必要事項を入力し
「入力内容の確認」
ボタンを押してください。
*
がついている項目は入力必須です。
企業名
(例)リバテープ製薬
企業名カナ
(例)リバテープセイヤク
お名前
*
(例)製薬 太郎
ふりがな
*
(例)せいやく たろう
メールアドレス
*
(例)info@libatape.jp
お電話番号
*
(例)0961234567
ご住所
*
郵便番号 (お分かりにならない場合は空欄でも構いません)
(例)8610136
(例)熊本県鹿本郡岩野45
(例)製薬マンション101
お問い合わせ内容
*
ファイル添付
フリーメールアドレス(Yahoo、Gmail、MSNなど)をご利用の場合、迷惑メールフォルダに振り分けられる事がございます。
メールが届かない際は、お手数ですが迷惑メールフォルダも合わせてご確認ください。
ご入力いただきましたら、
プライバシーポリシー
をよくご覧になり送信ください。